第22号様式の4(第15条の4関係)
鉄骨工事施工結果報告書(3階以上かつ延べ面積が500m2以下の建築物)(中間・完了)	
　	　下記のとおり建築工事施工結果を報告します。
　この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日　　　
　株式会社ジェイ・イー・サポート
　　　代表取締役　佐東　政明　様
代表となる工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　
会社名　　　　　　　　　　　(　)級建築士事務所(　　)登録第(　　)号
氏名　　　　　　　　　　(　)級建築士(　　)登録第(　　)号

工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　
会社名　　　　　　　　　　　　建設業の許可　大臣・知事　第(　　)号
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
品質窓口責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　

　下記の建築工事施工結果については、工事監理者より報告を受けました。
建築主　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

記	　	
	(1)	工事
現場	①名称	　	工区
棟	③　工事の種類	新築・増築・改築		
			②所在地	　　　　　　区
　　　　　　市	電話　(　　)　　		
	(2)	代表となる設計者	氏名	　	所属会社	　	電話　(　　)　　		
	(3)	構造設計者	氏名	　	所属会社	　	電話　(　　)　　		
	(4)	現場代理人
(所長)	氏名	　	(5)品質管理責任者	氏名	　		
	(6)	階数	地上　　階・地下　　階　塔屋　階	(7)建築面積	m2	(8)延べ面積	m2		
	(9)	構造	木造・S造・RC造・WRC造・SRC造・混構造(　　　　造＋　　　　造)・その他(　　　　　　)		
	(10)	高さ	軒高　　　　　m　最高　　　　m	(11)確認済証交付機関	　		
	(12)	確認・計画通知、年月日及び番号	　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　号		
	(13)	計画変更年月日及び番号	　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号(変更内容は別紙)
　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号(変更内容は別紙)		
	(14)	構造計算の方法	(X)ルート1－(　)・ルート2－(　)・ルート3
(Y)ルート1－(　)・ルート2－(　)・ルート3	限界耐力計算・時刻歴応答解析
その他(　　　　　　　　　　)		
	(15)工事監理者検査事項	指摘事項・是正内容(別紙可)	工事監理者検査事項	指摘事項・是正内容(別紙可)		
	　	　	　	　		
	(16)　工事監理者総合所見	(17)　工事監理組織
　　　(各担当分野及び担当者名)	※　受付欄		
	　	　	　		
(注意)　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　　2  代表となる工事監理者又は工事施工者の氏名(法人の場合にあつては、代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略できます。	
(日本工業規格A列4番)

様式11　その1

鉄骨工事施工結果報告（延べ面積が500㎡以下の建築物）	

使用した材料等の品質及び試験検査結果報告	

構造体コンクリート	
□建築物の工事における試験及び検査に関する東京都取扱要綱第４条による試験機関（　　　　　　　　　）で実施した（鉄筋圧接引張試験を実施した場合は、その試験検査結果報告書を提出する。）。	

使用部位	
Ｆｃ（Ｎ/mm2）	
Ｆｑ（Ｎ/mm2）	
養生方法	
判定基準強度
（Ｎ/mm2）	
4週強度試験結果（Ｎ/mm2）	
塩化物
合否	

	
18,21,24,27, 	
21,24,27,30,	
現場水中養生・標準養生	
21,24,27,30,	
	
合 ・ 否	
合 ・ 否	

	
18,21,24,27,  	
21,24,27,30, 	
現場水中養生・標準養生	
21,24,27,30,	
	
合 ・ 否	
合 ・ 否	

	
18,21,24,27,  	
21,24,27,30,   	
現場水中養生・標準養生	
21,24,27,30,	
	
合 ・ 否	
合 ・ 否	

	
18,21,24,27,  	
21,24,27,30,	
現場水中養生・標準養生	
21,24,27,30,	
	
合 ・ 否	
合 ・ 否	

鉄筋・
鋼材	
□鉄筋及び鋼材等の品質をミルシート等で確認した。	

鉄筋	
SD 295A ･ SD 345 ･ SD 390 ・	
ﾃﾞｯｷﾌﾟﾚｰﾄ	

	
柱	
BCR 295・BCP 235 , 325・SS 400,490・STKR 400・その他（　　　）	
HTﾎﾞﾙﾄ	
JIS F10Ｔ，特殊S10T－M12,M16,M20,M22,M24	

梁	
SN 400 , 490  SS 400 , 490  その他（　　　　　　　）	
ｱﾝｶｰﾎﾞﾙﾄ	
SS400，	

ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑ	
SN 490 ( B , C )  SN 400 ( B , C )	
柱脚ﾍﾞｰｽ	

鉄骨工事の品質管理	

鉄骨加工工場	
名称	

	
所在地	

	
認定・登録番号	
国・都　No                 グレード	

溶接部の検査	
自主検査受託検査会社名　　　　　　　　　　                    　検査員   　　　　　   　 資格	

受入検査受託検査会社名　　　　　　　　　　                    　検査員　      　　　　 　資格	

□自主検査の検査率は、　
ＶＴ100％、ＵＴ100％実施した。	
受入	
確認時指定　 ＶＴ(　  　)％ ＵＴ(  　　)％	

	
	
実      施　 ＶＴ(　  　)％ ＵＴ(  　　)％	

溶接部受入検査結果	
ＶＴ検査項目	
不合格箇所	
「有」の場合、不合格箇所の部位と対処方法	

食い違い
ずれ
アンダーカット
余盛不足
われ	
有・無
有・無
有・無
有・無
有・無	

	

ＵＴ検査項目	
不合格箇所	
「有」の場合、不合格箇所の部位と対処方法	

ブローホール
溶け込み不良
融合不良	
有・無
有・無
有・無	

	

鉄　筋　コ　ン　ク　リ　ー　ト　造　確　認　項　目　報　告（基礎部分等）	

確　認　項　目	
確　認  内  容	
工事施工者	
工事監理者	
備考	

	
確認方法※	
確認方法※	

１全体	
共　通	
令3章8節	
a)　柱、梁、壁、スラブの位置の確認	

	

	
令79	
b)　かぶり厚さの確認	

	

	
法37	
c)　ガス圧接部分は引張検査の結果、すべて母材部分で破断	

	

２地盤・基礎	
支持地盤	
令38,令93	
a)　支持地盤の位置 (GL-   　　　　 m)､   種類 (　            　         )、  
地耐力 (           KN/㎡)等の確認	

	

基礎･くいの種類・配筋	
令38
令77の2
令78	
b)　基礎の種類（　　　　　　　　　　)、 くい工法(  　　            　　 )、　
長さ、径、位置、くい頭処理、偏心による補強等の確認、ベース寸法、主筋の径、
本数、位置、定着等の確認	

	

３柱脚	
主　 筋	
令73	
a)　主筋の基礎に対する定着確認	

	

帯　 筋	
令77	
b)　断面寸法、主筋の径・本数・位置・定着方法・継手の位置と長さ、あばら筋の位置・径・間隔・形状の確認	

	

	
令73	
c)　帯筋のフック形状、主筋との緊結を確認	

	

４地中ばり	
はり主筋	
令78	
a)　はりの断面寸法・主筋径本数、位置中吊り筋の間隔・長さの確認	

	

定着・継手	
令73,令78	
b)　はり主筋の定着長さ、位置、方法及び重ね継手の位置と長さの確認	

	

	
令73,令78	
c)　梁筋ですみ部の鉄筋端部のフック確認	

	

あばら筋	
令73,令78	
d)　あばら筋の径、本数（副あばら筋共）とピッチ、フック形状、結束の確認	

	

（注意）確認方法　　Ａ：工事現場で目視により確認したもの
Ｂ：工事現場で検査機器を用いて計測検査したもの
Ｃ：報告書により確認したもの
Ｄ：工場等で検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｅ：第三者機関等が検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｆ：工事監理者　(　構造担当：会社名　　　　　　　　　　　　　    　氏名　　　　　　　   　　　)が直接確認したもの
施工者及び工事監理者がAからFまで脚注の検査方法を参考に記入する。また、配筋工事等の重要項目については、表紙の工事監理組織欄に構造担当者が入っている場合で構造担当者が直接確認したものについては、A+E、B+E、A+B+C+E等と記入する。	
(日本工業規格A列4番)

その2

工事現場溶接工事報告（現場溶接を実施した場合）	

溶接部の検査	
溶接管理技術者	
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　資格	

検査機関名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　CIW・都登録番号	

検査員	
氏名	
資格	

溶接部検査率	
確認時指定 VT(       )%　UT(       )%	
実　　施 VT(       )%　UT(       )%　	

工事現場溶接の部位　※１	

	

溶接部検査結果	
ＶＴ検査項目	
不合格箇所	
　「有」の場合、不合格箇所の部位と対処方法	

食い違い	
有・無	

	
ずれ	
有・無	

	
アンダーカット	
有・無	

	
われ	
有・無	

	
余盛	
有・無	

	
	
有・無	

	
	
有・無	

	
ＵＴ検査項目	
不合格箇所	
　「有」の場合、不合格箇所の部位と対処方法	

ブローホール	
有・無	

	
	
有・無	

	
	
有・無	

入熱・パス間温度管理状況

	
温度管理結果の考察	

	

	

	

	

	

	
手順管理結果の考察	

	

	

	

	

　工　事　現　場　溶　接　検　査　項　目　報　告	

確認項目	
確　認  内  容	
工事施工者	
工事監理者	
備考	

	
※
確認方法	
※
確認方法	

溶接接合部	
１　工事現場溶接部
分の組立精度　	
令67条　　告示1464	
a)　開先角度､ルート面､ルートギャップ､食違い等組み立て時の鉄骨の精度	

	

２　工事現場溶接部
分の製品検査	
令67条　　告示1464　	
a)　外観検査及び超音波探傷検査結果（参考：JASS6付則６鉄骨精度検査基準､UT基準）	

	

	
３　工事現場溶接部
分の外観・形状	
令3章8節	
a)　工事現場溶接部の部位(確認図書との照合)	

	

	
令92・96	
b)　溶接継ぎ目の種類(突合せ溶接･すみ肉溶
接)	

	

（注意）　１　［コラム柱　－　コラム柱］　、［ダイアフラム　－　Ｈ鋼梁フランジ］等と記すこと。
　　　２　確認方法　
Ａ：工事現場で目視により確認したもの　　　
Ｂ：工事現場で検査機器を用いて計測検査したもの
Ｃ：報告書により確認したもの
Ｄ：工場等で検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｅ：第三者機関等が検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｆ：工事監理者　(　構造担当：会社名　　　　　　　　　　　　　    　氏名　　　　　　　   　　　)が直接確認したもの
施工者及び工事監理者がAからFまでの確認方法を参考に記入する。また、配筋工事等の重要項目については、表紙の工事監理組織欄に構造担当者が記載されている場合で構造担当者が直接確認したものについては、A+E、B+E、A+B+C+E等と記入する。	

(日本工業規格A列4番)

その3

鉄　骨　造　確　認　項　目　報　告	

確認項目	
確　認　内  容	
工事施工者	
工事監理者	
備　考	

	
※
確認方法　	
※
確認方法　	

Ⅰ報告書審査による確認事項 	
加工工場の選定　　　　　　　　　　　　	
規則1の3	
a)　建築物の規模等認定の条件に見合った生産能力の有無､溶接部の受け入れ検査率の確認	

	

指定建築材料の
品質規格確認	
法37	
a)　鋼材､高力ボルトセットの規格品質の確認	

	

	
令67	
b)　溶接材料の規格と鋼材の組み合わせの適否	

	

組立精度確認	
令67	
a)　開先角度､ルート面､ルートギャップ､食違い等組み立て時の鉄骨の精度	

	

寸法精度測定	
	
a)　鉄骨部材の寸法精度（参考：JASS6付則６鉄骨精度検査基準）	

	

高力ボルト接合部の処理	
令67	
a)　高力ボルト接合部の摩擦接合面の処理､ボルト孔の径ピッチ・縁短距離等	

	

溶接接合部の検査	
告1464	
a)　外観検査及び超音波探傷検査の結果確認(令67条、参考：日本建築学会「鋼構造建築溶接部の超音波探傷検査基準」)	

	

Ⅱ工事現場確認事項	
１　全　体	
加工工場の類別	
規則1の3	
a)　表示板又は認定書による加工工場の類別グレード確認	

	

	
指定建築材料の品質規格確認	
法37	
a)　鋼材等の品質規格証明書と現物の照合	

	

	
	
令67	
b)　溶接材料の規格と鋼材の組み合わせの適否	

	

	
部材の配置	
令3章8節	
a)　柱､はり､ブレース､床版等の配置（確認図書との照合）	

	

	
部材の寸法･形状	
令3章9節	
a)　柱､はり､ブレース､ダイアフラム､床版等の寸法・形状（確認図書との照合）	

	

	
建て方精度	
	
a)　架構の建て方精度（参考：JASS6付則６鉄骨精度検査基準）	

	

２　高力ボルト
(トルシア型)	
令92の2	
a)　工事現場受け入れ検査(トルク係数値確認導入張力確認試験)実施状況及び保管状況の確認	

	

	
令92の2	
b)　ボルトの径・本数､スプライス数・厚さ､摩擦接合面の確認	

	

	
令68	
c)　ボルトの孔径､中心距離､縁端距離の確認	

	

	
令92の2	
d)　締付け状態の確認(肌すき・ピンテール破断・マーキングの状態の確認)	

	

３　ブ　レ　ー　ス	
令3章8節	
ブレース主材の断面・材質、接合部の形式・板厚・材質等の確認	

	

４　柱の脚部の構造方法	
共　通	
令66	
a)　柱脚接合工法と仕様の確認(確認図書との照合)	

	

	
露出形式	
令66	
a)　アンカーボルトの材質・径・本数とナットの高さの確認	

	

	
	
令66	
b)　アンカーボルトの均等な配置の確認	

	

	
	
令66	
c)　座金の使用､ナットの戻り止め措置の確認	

	

	
	
令66	
d)　アンカーボルトの定着長さの確認	

	

	
	
令66	
e)　ベースプレート形状の確認（厚さ、穴径、縁端距離）	

	

	

f)　アンカーボルトの締め付け状況の確認	

	

	
根巻き形式	
令66	
a)　根巻き部分の高さの確認	

	

	
	
令66	
b)　根巻き部分の立ち上がり主筋の本数及びその頂部のかぎ状架構の確認	

	

	
	
令66	
c)　立ち上がり主筋の定着長さ(根巻き部分・基礎)の確認	

	

	
	
令66	
d)　根巻き部分の帯筋(令77②③)	

	

	

e)　スタッドボルトの径・本数・配置・溶接状況の確認	

	

	
埋込み形式	
令66	
a)　鉄骨柱の埋込長さの確認	

	

	
	
令66	
b)　側柱・隅柱のU字型補強筋等による補強の確認	

	

	
	
令66	
c)　埋込部分の鉄骨のかぶり厚さの確認	

	

５床スラブ接合部	
令3章8節	
a)　床構造の形式(合成スラブ･　･　･　)	

	

	
	
b)　床構造の厚さ・配筋	

	

	
令3章8節	
c)　シャーコネクター(頭付きスタッド等)の施工状況・検査結果の確認	

	

６　帳　壁　等	
	
a)　緊結金物の取り付け状況の確認	

	

提出書類　特殊工法施工報告書、鉄骨製作要領書
提示書類（後日返却するもの）くいの施工結果報告書、調合報告書、鋼材のミルシート等、工場及び現場溶接部受入検査報告書、各種試験・検査結果報告書、施工写真（配筋・試験体採取・柱脚・合成床・ＨＴＢ締め付け）	

  （注意）確認方法　
Ａ：工事現場で目視により確認したもの　　　
Ｂ：工事現場で検査機器を用いて計測検査したもの
Ｃ：報告書により確認したもの
Ｄ：工場等で検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｅ：第三者機関等が検査機器を用いて計測試験し、その結果を工事監理者又は工事施工者が確認したもの
Ｆ：工事監理者　(　構造担当：会社名　　　　　　　　　　　　　    　氏名　　　　　　　   　　　)が直接確認したもの
施工者及び工事監理者がAからFまでの確認方法を参考に記入する。また、配筋工事等の重要項目については、表紙の工事監理組織欄に構造担当者が記載されている場合で構造担当者が直接確認したものについては、A+E、B+E、A+B+C+E等と記入する。	
(日本工業規格A列4番)